先進会眼科では「屈折矯正手術ガイドライン」に基づいて手術をしています
先進会眼科では患者様の「裸眼になりたい（戻りたい）」「眼鏡やコンタクトレンズなしで生活を送りたい」というご希望に対して、レーシックや眼内コンタクトレンズ(ICL)を提供しています。それぞれの手術は日本眼科学会が答申した屈折矯正手術ガイドラインがあり、当院ではその屈折矯正手術ガイドラインに沿って手術をしています。歴史としては1993年にガイドライン初版にあたる「エキシマレーザー屈折矯正手術の適応についての第一次答申」が提出され、厚生労働省によるPRK、LASIK、ICLの承認、臨床データから承認範囲の拡大を経て2019年2月に第7版が出されております。
ガイドラインはご覧の通り、どなたでもアクセスが可能です。しかし、医療従事者向けに出されていると言うこともあり、分かりづらいかも知れませんので、本コラムで解説をさせていただきます。
レーシックとは
レーシックは、エキシマレーザーを使用して角膜を薄く削ることで角膜のカーブを変え、屈折異常を矯正し視力を回復させるための手術です。強度の近視や乱視の治療が行えます。
レーシックは術後に間もなく良く見えるというメリットがあります。Wowモーメントと言って、手術が終わって直後に時計を見て喜ばれる、翌朝起床時に感動する、と言ったお声も聞きます。他方で、角膜の厚みが足りない患者様や、コンタクトスポーツをされる方に適さないなどの側面もあります。レーシックは自由診療であり、健康医療は適用されません。
眼内コンタクトレンズ（ICL）とは
眼内コンタクトレンズ（ICL）は角膜の厚み等には依存しません。水晶体と虹彩の間に眼内レンズを挿入する手術で近視や乱視を矯正します。強度の近視の方にも適応できます。眼内コンタクトレンズ（ICL）の手術も保険適用外ですので、こちらも健康保険は適用されません。
レーシック手術におけるガイドラインの変遷
日本眼科学会認定眼科専門医は日本眼科医会の屈折矯正手術ガイドラインに沿って手術を実施します。屈折矯正手術ガイドラインは、1993年に初めて作成されて以降、何度か改訂されており、最近では2019年に改訂版が出版されています。その中で、最新の改訂では眼内コンタクトレンズ（ICL）の手術の適応について変更されました。
主な変更点としては、これまで屈折矯正量6D以上を適応としていたものが、改変により3D以上6D未満の中等度の近視も要慎重の言葉とともに適応に入っています。
また、これまで禁忌であった円錐角膜が、非進行性の円錐角膜や疑い例も含めて慎重に実施、として追加されています。つまり、最新版ではICLの適応範囲が広がったということです。
眼内コンタクトレンズ（ICL）は、万一の不具合にも挿入してあるコンタクトレンズを抜くことができる（可逆性）ことがレーシックとの大きな違いです。患者様によっては安心感と受け取る方もいらっしゃいます。適応範囲が広がったことも関係してか、最近は患者様自ら眼内コンタクトレンズ（ICL）の手術を希望される方が増えてきています。
先進会眼科では東京・名古屋・大阪・福岡どのクリニックでも同じレーシック、ICLを扱っており、裸眼で過ごしたい、と言うご希望に対して、レーシックと眼内コンタクトレンズ、どちらかに偏ることなく説明させていただきます。（もちろんご希望があったらおっしゃってください）
レーシックにおけるガイドライン解説
レーシックでは、角膜表層部をおおよそ100μm前後の厚さでフェムトセカンドレーザーで角膜フラップ（角膜のふた）を作り、作った角膜フラップをめくって露出した角膜実質にエキシマレーザーを当てて切除し、矯正を行った後にフラップを元に戻します。
眼科の手術は非常に繊細な技術が求められ、レーシックについても同様です。誰でも行えるものではありませんので、レーシックを行ってよいのはどのような医師であるかについて、ガイドラインに明記されています。
術者
レーシックの執刀医について、ガイドラインでは「日本眼科学会・日本眼科医会の開院の眼科専門医で、眼科手術を含む5,6年以上の臨床研修を終了し、専門医の認定を受けた医師」が望ましい、とされています。
さらに、術者の必須条件として角膜の生理や疾患、眼光学に精通していることも求められます。
レーシックはエキシマレーザーを用いますので、日本眼科学会の指定する屈折矯正手術講習会、そして、製造業者が実施する設置時講習会の両方を受講した眼科専門医でなくてはなりません。
適応
レーシックの適応としては、下記のように記載されています。
・患者の年齢が、患者自身の判断と同意を求めるため、また16歳以降に発症する遅発性近視などを考慮に入れ、18歳以上とされています。さらに、未成年者は親権者の同意が必要となります。
・近視・遠視・乱視の屈折値が安定していることが必要です。
実施が禁忌とされるもの
レーシック手術を行ってはいけないとされる症例もあります。
・円錐角膜
・白内障（核性近視）
・ぶどう膜炎や強膜炎に伴う活動性の内眼部炎症
・活動性の外眼部炎症
・重症の糖尿病や重症のアトピー性疾患など創傷治癒に影響を与える全身性や免疫不全疾患がある
・妊娠中や授乳中の女性
これらのいずれかに該当する方は手術ができない場合がありますので、眼科専門医に適応を判断してもらう必要があります。
実施に慎重を要するもの
レーシックが必ずしも行えないわけではないものの、慎重に適応を判断する必要があるとされている項目は以下の通りです。
・向精神薬の服用をしている
・緑内障・全身性の結合組織疾患
・乾性角結膜炎
・角膜ヘルペスの既往歴がある
・ドライアイ
・屈折矯正手術の既往
これらの項目に当てはまる方は、眼科専門医、屈折矯正手術を良く経験されている医師に相談が必要です。
インフォームドコンセントの必要性
エキシマレーザー屈折矯正手術に伴う合併症や問題点について、施術者は患者が納得のいくまで、メリットのみではなくデメリットについても十分に説明し、患者の同意を得る必要があるとされています。
術前スクリーニングについて
手術を行う前に、以下のような検査を行います。
・裸眼および矯正の視力検査
・屈折値
・角膜曲率半径計測
・細隙灯顕微鏡検査
・角膜形状検査
・角膜圧測定
・涙液検査
・眼底検査
・眼圧検査
・瞳孔径測定
・角膜径測定
これらの検査を行い、レーシックの適応があるか否かについて十分に評価する必要があります。
術中の留意点について
また、手術前と手術中に気を付けるべきことについても記載されています。
・レーシック手術においてフラップトラブルが生じる可能性が考えられますが、発生時に執刀医はこれを適切に対処する必要があります。
・有機溶剤の蒸気はエキシマレーザーを吸収するので十分な換気が必要です。（揮発性のある例えば香水などは手術日には使用しない、という意味です）
・手術前には必ず手術装置の始動点検を行います。
術後の経過観察について
手術の翌日に細隙灯顕微鏡による観察をし、異常がないかチェックします。一応の安定が見られるとする6ヶ月目までは経過観察を要しますが、その後も一般検査の中で長期間経過を見ていくことが必要です。
ICLにおけるガイドライン解説
2019年日本眼科学会の屈折矯正手術ガイドラインの改定により、以前は屈折矯正量6D以上が適応とされていましたが、3D～6D未満の中等度の近視や禁忌であった円錐角膜、非進行性の円錐角膜が疑われる場合においても、適応が拡大されました。これにより、主に強度近視が対象であったICLもレーシックと同じように軽度の近視も屈折矯正手術の選択肢の一つとなりました。
術者
眼内コンタクトレンズ（ICL）の手術を行う術者は、ICL認定講習を受講することが求められています。また、一定期間は認定医の立ち会いの下で手術を行います。
適応
眼内コンタクトレンズ（ICL）の手術の適応は、以下の通りです。
・屈折異常の矯正を望む方で眼鏡やコンタクトレンズを付けるのが困難な方。
・患者本人の同意と理解、判断を必要とするため18歳以上であることが必要です。18歳以上であっても未成年の場合は親権者の同意が必要になります。
・屈折値が安定しているすべての屈折異常（近視・遠視・乱視）の方。
・老視の患者には、水晶体の加齢に伴う加齢変化を十分に考慮する。
実施が禁忌とされるもの
以下の病態がある方には眼内コンタクトレンズ（ICL）の挿入は行ってはならないとされています。
・円錐角膜
・活動性の外眼部炎症
・白内障に加えて水晶体に混濁もしくは亜脱臼などの異常がある
・活動性の内眼部炎症
・重症の糖尿病やアトピー性疾患など
・妊娠中または授乳中などのエキシマレーザー手術の際の禁忌事項に加えて、浅前房（せんぜんぼう）および角膜内皮障害などがある方は手術ができない場合があります。
実施に慎重を要するもの
以下の病態がある方は、眼内コンタクトレンズ（ICL）の挿入を行ってはならないわけではないものの、慎重に適応を検討すべきとされています。
・緑内障
・全身性の結合組織疾患
・ドライアイ
・円錐角膜疑い
インフォームドコンセントの必要性
眼内コンタクトレンズ（ICL）の挿入手術を行う場合、施術者は手術に伴う発症の可能性がある合併症やその他問題点について、患者が納得のいくまで十分な説明をし、患者様の同意を得る必要があるとされています。
特に3D以内の手術には、老視年齢に達した場合に、近くが見えづらくなる可能性があることなどを十分に説明し理解をいただく必要があります。
術前スクリーニングについて
眼内コンタクトレンズ（ICL）の挿入手術を行う前に、以下の検査を行います。
・裸眼および矯正の視力検査
・屈折値・角膜曲率半径計測
・細隙灯顕微鏡検査
・角膜形状検査
・角膜圧測定
・涙液検査
・眼底検査
・眼圧検査
・瞳孔径測定
・角膜径測定
これらの検査を行い、ICLの適応があるか否かについて事前に十分に評価する必要があります。
術中の留意点について
その他、眼内コンタクトレンズ（ICL）の挿入に際しては以下の点に留意する必要があります。
・術者には高度な感染予防の遮断防御策が求められます。
術後の経過観察について
術後の経過観察について、以下の点に注意する必要があるとされています。
・手術後の経過には個人差があります。
・手術後に一過性眼圧上昇を起こすことがありますので、手術終了後2時間以上の経過観察を要します。
・術後1週間ほどは、炎症を起こすことがあり視力が変動することがあります。ハロー・グレアや角膜内皮障害、白内障、閉塞隅角緑内障、網膜剥離、近視性脈絡網膜委縮、虹彩切開または虹彩切除による光視症などが起きることが考えられますので、症状が安定してくるまでの術後約6ヶ月までの経過観察が重要です。
まとめ
医療従事者向けの内容を少し噛み砕いて説明いたしました。上述の内容に加えて、当院には指導医が在籍しており、検査項目もガイドラインよりも精緻に行っております。また、ドクターと視能訓練士を中心として症例検討会で症例を細かく検討しております。
「眼鏡をなくした」「コンタクトレンズがとれやすい」「ライフスタイル上必要」など、眼鏡やコンタクトレンズを使用する生活ではどうしても不便さを感じる場面はあることと思います。
当院ではレーシックも眼内コンタクトレンズも厚生労働省の承認医療機器を用い、より厳密に検査をした上で、患者様に対話の時間を儲けております。医学の日進月歩により、レーシックや眼内コンタクトレンズ（ICL）挿入術などの屈折矯正手術が開発され、近年では広く知られるようになってきました。考えてみたい、という方は先進会眼科東京・先進会眼科名古屋・先進会眼科大阪・先進会眼科福岡でお迎えいたします。
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日本眼科学会認定眼科専門医
日本白内障屈折矯正手術学会 理事
先進会眼科 理事長
